Процесс развития скелетного смещения нижней челюсти

При наблюдении пациента с боковым смещением нижней челюсти видна большая разница между левыми и правыми размерами во время прорезывания боковых зубов.
Пациент, в возрасте от 7 до 16 лет, – это пациент с боковым смещением нижней челюсти и асимметричным профилем лица. Верхняя и нижняя средние линии в возрасте от 10 до 16 лет были смещены в правую сторону. Что касается прорезывания моляров, правый 1-й моляр прорезался на 3 года позже, чем 1-й левый моляр, а 2-й правый моляр прорезался на 2.5 года позже, чем левый 1-й моляр. Как видно на боковой проекции ТРГ, смещение окклюзионной плоскости с наклоном вправо прогрессировало с возрастом, это было связано со смещением нижней челюсти в правую сторону.
Разница левого и правого вертикального размера должна иметь что-то общее с боковым смещением нижней челюсти, которое было функциональной адаптацией нижней челюсти.
Рассматривая переднезаднюю область бокового смещения, вертикальный размер низок на смещённой стороне, что приводит к дистальной окклюзии, в то время как на противоположной стороне вертикальный размер высок, что характерно для мезиальной окклюзии. 14-летняя пациентка нуждалась в лечении открытого в переднем отделе прикуса. Во время подготовки к активному ортодонтическому лечению были удалены верхние и нижние 3-и моляры, далее было наблюдение около 2-х лет, поскольку пациентка была занята подготовкой к экзаменам.
При осмотре через 2 года с момента удаления 3-х моляров, прикус был немного улучшен в переднем отделе, но боковое смещение нижней челюсти влево имело тенденцию к развитию II класса.
Окклюзионная плоскость с левой стороны опустилась, и побочно нижняя челюсть сместилась вправо. Хотя открытый прикус в переднем отделе улучшился в связи с уменьшением вертикального размера вследствие удаления 3-х моляров, изменения в вертикальном размере справа и слева неодинаковы, поскольку уменьшение на левой стороне было огромным.

Восстановление окклюзии при боковом смещении нижней челюсти

Процент боковых смещений нижней челюсти, которые рассматриваются как функциональная адаптация нижней челюсти к окклюзии, сравнительно высок. Такое смещение обычно приводит к скелетным проблемам, поскольку, когда нижняя челюсть смещается в сторону во время периода роста и развития, это ведёт к чрезмерному росту противоположной стороны.
Функциональная патология в движениях нижней челюсти, жевании и произношении может увеличиваться от этой скелетной аномалии, и это не просто морфологическая аномалия нижней челюсти, а патология, распространяющая своё влияние и на верхнюю челюсть, височную кость и т.п. вследствие дисбаланса всего черепнолицевого скелета.
Боковые скелетные аномалии изначально могут вызывать мезиальную окклюзию в сочетании с открытым прикусом, скученность и дистальную окклюзию, а также другие виды аномалий окклюзии, и ортодонтическое исправление окклюзии с подобными симптомами очень затруднительное.
Для того чтобы иметь успех при восстановлении окклюзии у пациентов со скелетным боковым смещением нижней челюсти, важно, прежде всего, понимать процесс развития этих симптомов.

План лечения открытого прикуса в сочетании с III классом

Как уже объяснялось в главе 3, скелетное переднее смещение нижней челюсти вызывается порочным кругом регулирования механизма реакции верхнечелюстнолицевого скелета, включая основание черепа. При открытом прикусе в сочетании с III классом, результат положения сгибания основания мозгового черепа – переднее смещение верхней челюсти через сошник, недостаточный переднезадний рост приводит к увеличению несоответствия в боковых отделах зубных рядов. Боковые несоответствия вызывают чрезмерное прорезывание моляров, а выравнивание окклюзионной плоскости путём адаптации через функциональную переднюю ротацию нижней челюсти приводит к смещению мыщелка нижней челюсти из полости сустава.
При таком патологическом состоянии височная кость ротирует наружу из-за недостаточного функционального давления от движений нижней челюсти, а клиновидно-затылочная кость смещается в положение сгибания даже больше, представляя собой часть порочного круга.
Скелетные морфологические особенности открытого прикуса в сочетании с III классом – результат самого серьёзного порочного круга динамического механизма верхнечелюстнолицевого скелета. Поэтому, основной целью ортодонтического лечения у таких пациентов будет нормализация положения нижней челюсти путём восстановления окклюзии и достижение динамической гармонии верхнечелюстнолицевого скелета путём восстановления функциональных движений нижней челюсти.
Для того чтобы это достичь, сначала важно скорректировать смещение окклюзионной плоскости путём изучения боковых несоответствий и устранения порочного круга динамического верхнечелюстнолицевого скелета. Восстановление окклюзии нормализует положение нижней челюсти и даже восстановит гармоничность верхнечелюстнолицевого скелета.
Однако изменения в скелетной морфологии обычно невелики у пациентов, у которых закончился период роста и развития. В таком случае важно продолжать лечение до установления адаптационной способности к росту нижней челюсти в изменениях окклюзионной плоскости, т.к. исправление окклюзии не всегда приводит к гармонии окклюзионной системы в имеющейся верхнечелюстнолицевой морфологии.
В основном, путь до установления окклюзионной системы в строении зубных рядов должен быть определён в случае, когда нет адаптации RP, даже с изменениями в окклюзионной плоскости.
В норме, для достижения стабильной окклюзии, необходимо устранить передний компонент окклюзионной силы путём выравнивания зубов, достигая определённую окклюзионную опору моляров и удаление бугровых и окклюзионных преждевременных контактов. Сила, используемая в лечении этой патологии, в основном такая же, как и при лечении скелетной мезиальной окклюзии и скелетного открытого прикуса.

Восстановление окклюзии при открытом прикусе и III скелетном классе

При лечении аномалии окклюзии, связанной со скелетными симптомами, очень трудно восстановить окклюзию, особенно у пациентов с открытым прикусом и скелетным III классом. У таких пациентов очень большие проблемы с челюстью, как в вертикальном, так и в переднезаднем направлении. Сложность в диагностике и восстановлении окклюзии связана с отсутствием конкретного направления, куда применить силовую нагрузку.
Скелетная мезиальная окклюзия и скелетный открытый прикус – основные проблемы вертикального размера, особенно в боковых отделах. Это способствует развитию порочного круга адаптации верхнечелюстнолицевого скелета, что ухудшает скелетные симптомы.
Поэтому, восстановление окклюзии, главным образом путём нормализации окклюзионной плоскости, – сравнительно простой подход для устранения порочного круга. Это основная концепция, разумно применимая даже при лечении таких сложных аномалий окклюзии, как открытый прикус в сочетании с III классом.
Выделяют следующие морфологические характеристики пациентов с открытым прикусом в сочетании с III классом: дисгармония всего верхнечелюстнолицевого скелета, высокий угол плоскости нижней челюсти (гипердивергенция), переднее положение нижней челюсти, короткий переднезадний размер верхней челюсти, чрезмерный вертикальный размер верхних моляров, горизонтальное положение окклюзионной плоскости, губной наклон передних зубов верхней челюсти, язычный наклон передних зубов нижней челюсти, недостаточный переднезадний рост основания мозгового черепа и маленький черепной угол (особенно затылочно-черепной угол).
Все эти характеристики чрезвычайно важны при диагностике аномалий. Очень трудно спланировать лечение, наблюдая симптомы только на ТРГ.

Цели при лечении открытого прикуса

Основные лечебные цели при ортодонтическом восстановлении окклюзии при открытом прикусе и скелетном мезиальном прикусе – устранить несоответствия и восстановить окклюзионную плоскость. Невозможно регулировать вертикальный размер без устранения чрезмерного прорезывания моляров, что рассматривается как основной момент несоответствий в боковых отделах. При устранении открытого в переднем отделе прикуса, происходит чрезмерное прорезывание передних зубов, что добавляет нагрузку на ВНЧС. Более того, очень сложно восстановить окклюзионную плоскость без устранения боковых несоответствий.
С этой точки зрения, ортодонтическое восстановление окклюзии при открытом прикусе обычно включает устранение боковых несоответствий и удаление моляров, особенно 3-х, для изменения окклюзионной плоскости. Поскольку удаление 3-х моляров достаточно сложное, в основном они оставляются и служат частью прикуса. Если их функция определена, то удаляются 2-е моляры.

Восстановление окклюзии при открытом прикусе

Существует множество этиологических факторов возникновения открытого прикуса, таких, как вредные привычки, патология роста челюсти, увеличение миндалин, нарушения в деятельности жевательных мышц. Однако до сих пор нет чёткого объяснения причин формирования открытого прикуса.
При тщательном исследовании пациентов с открытым прикусом выявлено, что выраженные симптомы обычно появляются во время или после пубертатного скачка роста. Открытый прикус развивается с молочного прикуса до сменного. Возраст, когда простой открытый прикус локализуется во фронтальном отделе уменьшился, но встречаемость сложного открытого прикуса в области моляров возросла в возрасте от 17 до 20 лет. Ортодонтически восстановить окклюзию при сложном открытом прикусе очень трудно. Поэтому, нужно определить симптомы первой важности при восстановлении окклюзии у пациентов с открытым прикусом.